Kündigung der Mitgliedschaft bei der

ZweiTäler Ärzte- und Psychotherapeuten Gemeinschaft ZWÄG e.V.

Sie haben hier die Möglichkeit, unter Angabe Ihres Vor- und Nachnamens sowie Ihrer Praxis- und E-Mail-Adresse online die Kündigung Ihrer Mitgliedschaft beim ZWÄG e.V. an den Vorstand des ZWÄG e.V. weiterzuleiten.

Wenn Sie Ihre aktive Mitgliedschaft in eine passive Mitgliedschaft (für Mitglieder in Rente, z.B. nach Abgabe der Kassenzulassung) umwandeln wollen, nutzen Sie bitte nicht dieses Formular, sondern das Formular zur Datenänderung!

Titel

Vor- und Nachname (Pflichtfeld)

Praxisanschrift Straße / Hausnummer (Pflichtfeld)

Praxisanschrift Postleitzahl / Stadt (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Kurzer Grund für die Kündigung (optional)

Jedes Jahr ist am 24. Dezember...?

Bitte lasse dieses Feld leer.

Hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum 31.12. dieses Jahres, mein bereits bezahlter Mitgliedsbeitrag für dieses Jahr wird entsprechend einbehalten. Ab dem Zeitpunkt meiner Kündigung werden innerhalb von 4 Wochen sämtliche Daten inklusive o.g. Praxisdaten von der Homepage des ZWÄG e.V. gelöscht. Eine Wiederaufnahme in den ZWÄG e.V. kann ich, wenn ich meine Meinung ändern sollte, erneut beantragen. Ich versichere, dass ich den vertraulichen Bereich "INTERN" der Internetseite sowie das mir im Vorfeld zugesandte Passwort zur Nutzung der Internen Seite der ZWÄG e.V. nicht mehr nutzen werde. Ebenso versichere ich, dass die interne Kontaktliste für den Austausch zwischen den Mitgliedern von mir nicht mehr verwendet und gelöscht wird, die dort aufgelisteten Daten werden auch nach Beendigung meiner Mitgliedschaft streng vertraulich behandelt. Ohne meine Zustimmung kann das Formular leider nicht versendet werden. Eine Kopie dieser Daten wird mir an die oben angegebene E-mail-Adresse zugeschickt.